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본인부담상한액 초과 의료비 확정! 187만 명, 1인당 평균 132만 원 돌려받는 혜택!
2022년도 개인별 본인부담상한액이 확정되었다는 희소식입니다. '의료비 본인부담상한액'을 초과해 의료비를 지출한 총 186만 8545명에게 2조 4708억 원이 지급됩니다. 의료비의 본인부담상한액 초과 지출하신 분들은 8월 23일부터 건강보험공단 홈페이지나 팩스, 전화, 우편 등을 통해 신청하면 1인당 평균 132만 원을 돌려받을 수 있습니다.
국민건강보험공단은 본인부담상한액 초과금 지급 대상자에게 오는 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획입니다. 하지만, '본인부담상한액 초과금 조회/신청'은 아래에서 바로 확인, 신청 가능합니다. 안내문 도착만 기다리지 말고, 지금 당장 조회 및 신청해 주세요!
한 복지부 관계자 설명에 따르면 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 본인부담상한액 초과금 지급 결정된 분들은 개인별 신청을 받아 지급할 예정이라고 합니다.
본인부담상한제란?
1. 본인부담상한제는 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(2022년 기준 83만 ~ 598만 원)을 초과하는 경우 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 제도입니다.
2. 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우 그 초과금을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
위 첨부파일은 요양기간 정보마당 개시 내용으로 2023년 본인부담상한액 안내문입니다. 본인부담상한액 기준에 따른 주의사항을 안내하고 있으니 내용 참고해 주세요.
본인부담상한액 기준
1. 사전급여
- 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만 원(2022년 598만 원)을 넘는 경우 환자는 780만 원까지만 금액을 부담하고, 780만 원 넘는 금액은 병, 의원에서 공단으로 청구합니다.
* 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
2. 사후급여
- 당해 연도에 환자가 여러 병, 의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려줍니다.
3. 본인부담사후환급 적용예시
예시 1) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만 원(본인부담금) - 227만 원(본인부담상한액) = 543만 원(사후환급금) A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4 분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만 원의 본인부담상한액을 적용받음
예시 2) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만 원(A병원 : 400만 원, B병원 : 100만 원, C약국 : 50만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만 원(본인부담금) － 87만 원(본인부담상한액) = 463만 원(사후환급금)
적용제외 및 환수대상
1. 적용제외
- 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.
2. 환수대상
- 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.
